По количеству врачей и больничных коек россия обгоняет многие развитые страны

ПОЧЕМУ ЖЕ ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У НАС НЕ
ИДЕТ НИ В КАКОЕ СРАВНЕНИЕ С МИРОВЫМИ СТАНДАРТАМИ?
Николай Петрович уже три месяца ждет, когда подойдет очередь
на операцию и его наконец вызовут в отделение онкологии 40-й
московской больницы. Диагноз: рак кожи спины. 75-летнего пациента
записали в журнал очередников еще в начале июня, но вот уже сентябрь,
а тяжелобольной человек все еще дома.
Вместе с Николаем Петровичем ждут вызова в это же отделение
еще более 90 человек. Всем им необходимо хирургическое вмешательство.
Некоторые не выдерживают нервного напряжения, идут к заведующему
отделением Семену Александровичу Зеликовичу. Одни слезно умоляют
"ускорить, потому что тяжело жить под дамокловым мечом", другие
гневно требуют немедленной госпитализации, ссылаясь на свои заслуги...
Однако ускорить госпитализацию не могут ни Зеликович, ни главный
врач, ни даже министр здравоохранения. Отделение онкологии, в
котором постоянно заполнены все 60 коек, имеет лишь одну операционную,
а надо две, еще лучше - три. Именно нехватка операционных столов
является жестким тормозом больничного конвейера. В сложных случаях
хирурги со скальпелем "колдуют" над больным и шесть, и семь часов.
Обычно за день успевают прооперировать двоих. В среднем за неделю
через отделанное белым кафелем помещение с ярким бестеневым светильником
удается "пропустить" восемь больных. Нетрудно подсчитать, когда
вызовут 80-го, 90-го... А ведь в очереди немало больных со страшным
диагнозом. Если же опухоль доброкачественная, то ожидание может
составить уже не два-три, а четыре, пять месяцев, даже полгода.
Нину Георгиевну, например, записали в журнал еще в апреле. Вот
в сентябре как раз полгода и будет. Когда же наконец позвонят
ей из больницы ...
- Список очередников я знаю наизусть, - говорит Зеликович.
- Но на операцию мы направляем прежде всего тех больных, у которых
быстро прогрессирующие формы злокачественных новообразований
- здесь дорог каждый день. В других случаях, когда процесс доброкачественный,
очередники ждут дома, и мы вызываем их при первой же возможности.
Понимаю, как тяжело протекает этот период, сколько тревог, переживаний,
очень сочувствую пациентам, их родственникам... Но что делать?
Крайне необходима еще одна операционная. Есть и вторая трудность
- острая нехватка операционных сестер. Здесь требуются высокая
квалификация, точность, собранность. Однако из-за низкой зарплаты
медсестры на эту работу не идут. Становится трудно комплектовать
бригады даже для действующих операционных. А что делать, если
начнем открывать новые? Летнее затишье заканчивается. В июне
в нашем отделении в списке очередников на операцию насчитывалось
160 человек, не меньше, думаю, будет осенью...
Семен Александрович тяжело вздыхает. Говорит, что в других
регионах страны дело обстоит намного хуже, чем в столице, и что
система здравоохранения требует существенного реформирования.
Действительно, в России очереди в городские и районные больницы
стали, к сожалению, обычным явлением. И это при том, что число
коек, например, в хирургических отделениях, у нас выросло с 1970
года в полтора раза - с 200 тысяч до 306 тысяч. И врачей-хирургов
стало вдвое больше. Однако очереди не исчезли - наоборот, в ряде
случаев выросли. Ситуацию анализирует ведущий научный сотрудник
Российского онкологического научного центра РАМН, доктор медицинских
наук Леонид ГУСЕВ:
- Беда в том, что руководители нашего здравоохранения ориентируются
на принципиально неверные нормативы и организационные схемы вчерашнего
дня. Так повелось еще с советских времен. Речь идет о фундаментальных
ошибках, за которые сегодня приходится тяжело расплачиваться
россиянам. Организация медицинской помощи у нас не идет ни в
какое сравнение с мировыми стандартами, хотя по важнейшим показателям
мы формально как бы опережаем многие развитые страны. Смотрите:
на 10 тысяч населения в России приходится 47 врачей, а в США
- 26 (в полтора с лишним раза меньше), во Франции - 30, в Швеции
- 27. Далее, на те же 10 тысяч граждан у нас 116 больничных коек,
а в США - только 37 (втрое меньше, чем в России), во Франции
- 85, в Швеции - 39. Вопрос: если у нас все так хорошо, почему
же очереди в больницы растут?
Ряд специалистов считает, что надо увеличивать число мест
в стационарах. Ссылаются на то, что с 1990 года фонд уменьшился
на 18 процентов, или на 366 тысяч коек. Однако исследования,
расчеты показывают, что при нынешней системе здравоохранения
увеличение фонда приведет только к росту расходов, а численность
ожидающих госпитализации не уменьшится. На самом деле надо идти
совсем другим путем, который позволит и очереди ликвидировать,
и коечный фонд сократить - да, именно сократить, как это не покажется
парадоксальным.
Расскажу об эксперименте, проводившемся в свое время в той
же 40-й московской больнице. В распоряжение отделения онкологии
тогда предоставили вторую операционную. При этом бригада хирургов
осталась прежней - 5 человек. Но все остальное волшебным образом
изменилось. Подведенные через год итоги эксперимента оказались
поразительными. Полностью исчезли огромные очереди на госпитализацию
и оперативное лечение. Более того, работники приемного отделения
стали обзванивать поликлиники своего района, чтобы узнать, нет
ли "на подходе" профильных больных. Средний срок пребывания оперированных
пациентов в стационаре сократился с 32 до 22 дней. Количество
осложнений уменьшилось на 15 процентов. Больше стало крупных
оперативных вмешательств. И самый удивительный результат: число
коек в отделении было сокращено почти вдвое - вместо 60 вполне
хватало 35. При этом в течение всего периода, пока проводился
эксперимент, отделение ни разу не было загружено полностью. Реальная
экономия за год составила в пересчете на нынешний масштаб цен
около миллиона рублей.
После окончания эксперимента еще какое-то время работа продолжалась
по прогрессивной схеме. Затем вторую операционную передали новому
отделению, открытому в больнице, - и все вернулось на круги своя.
В "онкологии" восстановили ликвидированные 25 коек. Вновь появились
и многомесячные очереди на госпитализацию.
В советские времена считалось, что на одного хирурга должно
приходиться 20 - 25 больных. Это был заведомо нереальный норматив,
ибо на самом деле, как доказано международной практикой, нагрузка
на оперирующего врача должна составлять 7 - 8 пациентов. Но в
нашей стране привыкли ратовать за дурацкую экономию там, где
она приносит только вред. Вот и определили норматив: один операционный
стол - на 50 - 60 коек (в развитых странах - на 25). Казалось
бы, в новой России нужно отказаться от прежних ошибочных правил
и провести реконструкцию хирургических отделений. К сожалению,
все остается по-старому.
Возникает естественный вопрос: если заранее известно, что
в хирургическом отделении примерно половина коек лишние (для
занявших их больных очередь на операцию подойдет нескоро), то
зачем вообще нужна такая массовая госпитализация? Лучше бы оставался
человек дома до тех пор, пока не подойдет его очередь. Однако
сегодня такой вариант для клиники невыгоден. Потому что бюджетное
финансирование рассчитывается по показателю "койко-дней", хотя
официально такой план уже и не "спускается". Тем не менее если
в отделении вместо 60 кроватей останется 35, то и денег будет
выделено значительно меньше. Вот и "вылеживают" пациенты в палатах
лишние дни, а то и недели.
Когда во Франции в 1984-м была отменена оплата по показателю
"койко-дней", это привело к автоматическому уменьшению в больницах
коек на 20 процентов. Если у нас пойдут на подобную радикальную
меру, то сокращение составит, по расчетам, более 30 процентов.
Сейчас в России 1,67 миллиона больничных коек. Увеличение количества
операционных столов вдвое, отказ от "валовых" показателей (при
условии сохранения среднегодового финансирования лечебного учреждения)
позволит ликвидировать очереди на госпитализацию и при этом отправить
на склады (пусть будут в запасе на всякий пожарный случай) почти
полмиллиона кроватей. Легко представить, какие огромные средства
у нас постоянно "вылетают в трубу".
По словам доктора Гусева, при введении новой системы можно
получить не только экономический выигрыш, но и создать нормальные
условия содержания больных. Однако все предложения специалистов
разбиваются о каменную стену чиновного равнодушия.
Тем не менее реформы неизбежны. Они должны включать не только
структурные новации, но и существенное изменение системы финансирования,
в частности оплату труда медиков. Сейчас врач, делающий сложнейшие,
уникальные операции, нередко получает такую скромную зарплату,
которой не хватает для поддержания нормального уровня жизни,
к примеру, для покупки отечественной и зарубежной медицинской
литературы. Поэтому обычным делом стали конверты, вручаемые больными
врачу. В большинстве случаев это делают искренне, уже после выписки.
А врачи, которые отказываются от такой благодарности, считаются
в больнице "сумасшедшими".
Ситуация, конечно же, не вполне нормальная. Не привели к существенному
увеличению зарплаты работников отрасли и платежи, переводимые
лечебным учреждениям из фондов обязательного медицинского страхования.
Объясняется все просто: работа врачей и медсестер оценивается
по смехотворно низким тарифам. Они в десятки, а порой и в сто
раз меньше, чем в США или Европе. Впрочем, хирурги даже этих
денег напрямую не получают. Средства переводятся на счет больницы,
а уж дальше главврач решает, куда их направить. Как правило,
раздает "всем сестрам по серьгам", и оперировавшей бригаде достаются
крохи. Иными словами, система стимулов практически не работает.
Другой вопрос, волнующий работников здравоохранения, связан
с расходованием страховых средств на услуги посредников. Сегодня
территориальные фонды ОМС не имеют право напрямую переводить
деньги за пролеченного больного в лечебное учреждение. Между
фондом и больницей (поликлиникой) обязательно должна быть, как
предписывает закон, фирма-посредник. Она, дескать, проверит правильность
выставленного клиникой счета, будет защищать права пациента,
если они ущемлены. На самом же деле, как считают многие медики,
посредники не нужны. Выборочный контроль выставленных счетов
можно осуществлять периодически, введя жесткие санкции за нарушения.
А права пациента может отстаивать, например, юрист, работающий
в территориальном фонде ОМС. Кстати, в некоторых регионах посредников
пока нет, и ничего страшного не происходит. Наоборот, экономятся
деньги, которые идут на покупку препаратов для лечебных учреждений.
Сейчас в стране действует 361 посредническая страховая фирма.
Их услуги обходятся ежегодно в миллиард с лишним рублей в год.
Не лучше ли эти деньги направить в лечебные учреждения?
От болезни не застрахован ни один человек. Поэтому предстоящая
реформа здравоохранения касается всего населения. Она должна
не только ликвидировать очереди в больницу, но и решить главную
задачу: обеспечить реальную, эффективную охрану здоровья граждан.
Виталий ГОЛОВАЧЕВ, политический обозреватель "Труда"




05-09-2002, Труд